手把手教你做输卵管内膜异位症手术

2017 年 12 月，欧洲妇科内镜学亦会（ESGE），欧洲人类生殖及微生功用学亦会（ESHRE）以及世界睾丸腹腔原发性症学亦会（WES）牵头发布了睾丸腹腔原发性症手心法治临床决定。

既往虽然有关于生殖细胞睾丸腹腔原发性症的指南，但本文首次从手心法不远处理层面给了决定。手心法操作方式的录像可参考：。

常用原则：

1. 心法前了解到肿瘤范围、体积、数目、定位（单/泌尿）

1）双合诊以了解到附件和肿瘤情况。

2）龟头超声（和/或 MRI）：肿瘤数目、体积和定位（单/泌尿），前提有睾丸腹腔原发性结节，道格拉斯隐窝前提存在，前提存在肾盂水淹，前提存在输卵管水淹。

3）都只生育要求，充分利用生殖细胞储存量新功能（AFC，AMH）核查。

2. 若猜测恶性，充分利用血清圣万核查。

3. 可不得悉病患者关于手心法操作方式的所有危险性，最主要静脉镜手心法的一般危险性，生殖细胞储存量新功能增大的显然，生殖细胞损坏、丢弃以及更全面的危险性等。虽然有争议，但病患者可不在心法前被得悉可考虑到无菌生殖。

4. 如果手心法无法完成或者必需完成，可不转到病患者到能在行之外手心法的医疗当中心。

5. 心法当中钳夹生殖细胞许多组织就越越好。

6. 意识到生殖细胞内异症手心法显然损坏到生殖细胞储存量新功能。

7. 考虑到心法当中适用防黏附功用质，比如氟化经年累月乳胶，聚四氟乙烯膜以及透明质酸生产厂家。生殖细胞悬吊心法也可作为防穿孔安全措施之一。

静脉镜生殖细胞睾丸腹腔原发性症手心法的开始先决条件：

1. 核查龟头器官、上臀部和阑尾。

2. 都只肉眼可见的腹水、可以腹腔肿瘤或生殖细胞肿功用外形异常时，取腹腔洗涤混合功用和之外活检。但对于生殖细胞睾丸腹腔原发性症肿瘤而言，静脉洗涤混合功用核查不是常规核查。

3. 考虑到腹墙打洞 3 个。

4. 因为肿瘤常被黏附功用穿孔于龟头墙，所以首再将肿瘤自龟头墙分离。这常造成了肿瘤决裂，内容功用流向。这一步时尤其所需看清输尿管，防止损坏。如果黏附严重时，在手心法开始时就要再将输尿管游离显露来。

5. 自奶油肾脏破口不远处延伸，漏显露肾脏鼻音。为防止损坏生殖细胞皮质、生殖细胞门和有新功能的生殖细胞许多组织，防止多次聚合，防止破口开得过大。都只显然，将肾脏墙的大块向弓形，以利于更全面操作方式。

6. 若生殖细胞无黏附，手心法切开可不中选自生殖细胞肿瘤表面相仿不远处，若相仿点不可见，中选生殖细胞门对面点。

7. 灌洗和核查肾脏墙以排除恶性显然。任何怀疑之不远处并须活检分送组织学核查。

8. 若怀疑恶性，根据之外指南完成更全面不远处理。

9. 灌洗砚静脉，核查利尿点，移去肾脏混合功用和血凝块。

更全面先决条件有三种中选择：肾脏列于心法；高牵引压或等离子刀刃；电凝。三种方式可单独适用或结合适用。

肾脏列于心法：

1. 游离显露生殖细胞和将肾脏混合功用将水后， 逃避生殖细胞门甲状腺和系膜，剪刀刃一切开以漏显露囊墙，切开可中选肾脏开口不远处或者肾脏最当中间不远处。

2. 为设法识别系统和漏显露肾脏墙，可将生理盐水或者稀释的甲状腺加压素（0.1-1 单位/毫升）服用到肾脏表面。甲状腺加压素也能减低肾脏剥除步骤当中的发炎。但并非每个国家都有这个药，而且它亦会在心法当中显露现一些全身性并发症比如心动过缓和高血压。

3. 有些情况下，生殖细胞剪刀刃开后肿瘤边界不清，这时可以剪刀刃一小块分送组织学活检，然后适用流显露的方式，好过一味地尝试剥离肾脏造成了生殖细胞损坏。

4. 如果肿瘤边界清晰，体贴地适用压与拮抗压，将肾脏墙自生殖细胞法理分离。防止不必要用压，因其亦会撕伤生殖细胞许多组织、引致大量发炎、上升利尿和电凝的需求，从而损坏正常生殖细胞许多组织。

5. 正确地寻找肾脏边界，精确的APC电凝发炎点是利尿、防止正常许多组织损坏、不必要电凝的关键。

6. 肾脏列于后确切利尿。APC电凝、切开或者生殖细胞内放有利尿药功用均可。

7. 大肿瘤列于后，显然所需重建生殖细胞以及切开利尿。小肿瘤列于后，因生殖细胞的自我修整新功能，显然未必所需切开。一旦切开，需将切开线裹于生殖细胞内，因其漏显露下端显然亦会引致黏附。

8. 小的肿瘤可从腹墙切开不远处拿走，大肿瘤只用标本垫取显露。后墙切开心法取显露标本甚少用于本手心法。

CO2 高牵引压临床: 适用 30-55W 的 CO2 高能量或者 6-10W 二氟化碳纤维（动功用实验当中）流显露肿瘤。

等离子刀刃：肾脏剥除后适用等离子刀刃凝固囊墙创面。

电凝法：是最类似于的方式，APC电凝适用牵引压 25-40W，牵引压可由小到大闭环。单极电凝中选择牵引压 15-20W。因为损坏亦会比另两种要浅，所以电凝后所需迅速用洗涤混合功用降温生殖细胞许多组织。

牵头用法：如上打开和将水肾脏混合功用。剥离 80%-90% 的囊墙，如上所述在行其余部分肾脏列于心法，然后用高牵引压、等离子刀刃或者APC不远处理剩余 10%-20% 肿瘤。可考虑到切开生殖细胞以重建生功用学结构。

对大肿瘤而言，可考虑到治临床步骤分为两步或三步：

首再在行手心法治临床，将水显露肾脏混合功用。核查囊鼻音，在行活检。然后，在行 GnRHa 治临床 3 月，年初囊墙厚度亦会明显变大。然后在行二次静脉镜手心法剥离囊墙。虽然要在行两次手心法治临床，但好不远处是对于大肿瘤而言，能减低住院率和对生殖细胞的损坏。

全面的考虑到：

即使奶油肾脏厚度很大或者存在黏附时，也甚少亦会中选择肚手心法。如果静脉镜手心法简直很难，中选择肾脏混合功用将水后 GnRHa 治临床 3 月后最后手心法，也比肚要好。另外，病患者可不被决定去有潜能手心法的医疗当中心。

住院病患者或者侧面大肿瘤、或者怀疑恶性时，在充分得悉病情及危险性时，可小心谨慎地中选择生殖细胞切除心法。

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编辑： 高瑞秋